Jako gynekomastii označujeme zvětšení prsu u muže. Rozlišujeme gynekomastii pravou a nepravou.Pravou gynekomastií nazýváme zvětšení mléčné žlázy. Je charakterizovaná epiteliální hyperplazií a hyperplazií fibroblastů periduktálního stromatu prsní žlázy. Při dlouhodobém průběhu dochází k fibrózní (vazivové) přestavbě tkáně, která je již trvalá. Nepravou gynekomastií rozumíme zduření podkožní oblasti mužské mammy jiným procesem. Nejčastěji se jedná o tuková depozita, záněty nebo nádory.

Epidemiologie

Podle různých studií je prevalence gynekomastie u mužů mezi 17.–80. rokem života přibližně 20 %. Fyziologicky se přechodná gynekomastie vyskytuje  v neonatálním období a v pubertě, ale v obou případech obtíže spontánně odezní. U novorozenců mužského pohlaví bývá jednostranné nebo oboustranné zvětšení prsní žlázy důsledkem zvýšené hladiny hormonů z matčina těla. Ta postupně odeznívá a během několika týdnů pomine. U převážné většiny pubertálních chlapců se objevuje zvětšení mléčné žlázy jako ploché, zatuhlé a lehce citlivé zduření pod dvorcem, které obvykle po 17. roce vymizí. Poměrně zřídka pubertální změny neustoupí, naopak se žlázy výrazně zvětší, často jsou bolestivé a vyvíjí se obraz gynekomastie.

Klinicky se gynekomastie vyskytuje ve třech typech. U prvého typu se projevuje jen jako zvětšená mléčná žláza bez zbytnění tukové tkáně, a to u mužů s normálně vyvinutým genitálem i sekundárními pohlavními znaky. Druhá skupina má žlázu sice zvětšenou, ale její zbytnění je ještě zdůrazněno nadměrným množstvím tuku v okolí, který prorůstá i žlázu. Prs dostává ženský charakter, při větším zbytnění tuku i poklesá. Tito chlapci bývají většinou obézní s normálním nebo menším zevním genitálem a menším ochlupením. Třetí skupinu tvoří takzvaná pseudogynekomastie, u které není zvětšená mléčná žláza, ale zvětšení prsu je podmíněno nadměrným množstvím podkožního tuku. Tito chlapci mívají často postavu ženského typu s velkou tukovou vrstvou po celém těle.

U mužů ve věku po šedesátce může být gynekomastie projevem začínající degenerace pohlavních buněk, které produkují androgeny. Objevuje se také jako vedlejší účinek užívání některých léčiv.

Příznaky

V aktivní fázi je hlavním příznakem bolest prsu – mastodynie a zduření prsu nejčastěji v okolí bradavky. Galaktorea – výtok z prsu většinou přítomna není. Inaktivní gynekomastie po vazivové přestavbě tkáně již provázena bolestí není, ale jedná se již o nevratný proces.

Etiopatogeneze

Řídícími hormony v procesu růstu prsní žlázy u obou pohlaví jsou estrogeny, ženské pohlavní hormony. Ty se u mužů  fyziologicky vyskytují v malém množství. Přirozenými oponenty jsou androgeny. Všechny stavy vedoucí k porušení rovnováhy mezi androgeny a estrogeny mohou vést k rozvoji gynekomastie. Rovněž genové defekty, vrozené či získané poruchy funkce androgenního receptoru mohou v důsledku hormonální nerovnováhy vést ke stimulaci růstu mléčné žlázy. Hormonální nerovnováha jako hlavní příčina rozvoje gynekomastie může být dále prohloubena vlivem dalších patologických stavů nebo léků.

  • Chronické ledvinové selhání – zde hraje hlavní úlohu toxický vliv metabolických změn, a ta jak na řízení gonadální funkce, tak na tvorbu androgenů samotných i na spermiogenezi. Důsledkem těchot změn je disociace LH , FSH  a zvýšení prolaktinu
  • Jaterní poruchy – onemocnění jater (cirhóza, karcinom) vedou k feminizaci zvýšením tvorby vazebných globulinů (SHBG), sníženým odbouráváním estrogenů, stimulací periferní aromatizace androgenů.
  • Zvýšená funkce štítné žlázy vede k vzestupu SHBG, vazebného proteinu steroidních hormonů.
  • Snížená funkce štítné žlázy se spojena se vzestupem hladiny prolaktinu.
  • Poruchy funkce nadledvin jako benigní formy adrenální hyperplazie (hormonálně aktivní adenomy), nádory nadledviny (feminizující karcinom).
  • Hyperprolaktinemie – prolaktin přímo stimuluje vývoj prsní žlázy a navíc zvýšené hladiny prolaktinu oslabují periferní účinek testosteronu.  Výsledkem je tedy nadměrné působení estrogenů na prs.
  • Hormonálně aktivní nádory steroidogenní tkáně varlat – tumor Leydigových buněk, Sertolliho buněk nebo tumor vycházející ze zárodečné tkáně (embryonální karcinom, choriokarcinom, teratomy), produkující hCG
  • Ektopická gonodatropní sekrece při  bronchogenním karcinomu produkující lidský choriogonadotropin (hCG)2)
  • Léky – anabolika, digoxin (interakce s estrogenními receptory v prsech), antihypertenziva – ACEI, blokátory kalciových kanálů, spironolakton (snižuje produkci androgenů a antagonizuje androgenní působení v periferii), některá antirevmatika a antidepresiva (zvýšením hladiny prolaktinu), antiandrogeny, neuroleptika, ale i některé návykové látky (canabis), cimetidin (antagonizuje androgenní receptory v periferii, zvyšuje hladinu prolaktinu), isoniazid, fenothiaziny, methyldopa, reserpin (zvýšení prolaktinu).
  • dlouhodobě hladovějících nebo jinak strádajících osob je gynekomastie spojována s tzv. syndromem realimentace. Po přechodném útlumu gonadotropní sekrece dochází k obnově regulační hypotalamo-hypofyzo-gonadální funkce (tzv. rebound fenomen). Gonadotropní stimulací s aktivací tvorby steroidů v gonádách a konverzí androgenů na estrogeny v periferních tkáních se zvyšuje podíl estrogenů, což vede k růstové stimulaci mléčné žlázy.
  • Fytoestrogeny nebo látky kontaminující zevní prostředí jako například estrogeny ve vodě, v drůběžím mase.
  • Onemocnění varlat.  Primárně poškozená varlata se objevují u Klinefelterova syndromu. Jedná se o genetické postižení, kdy genotyp muže je XXY místo normálně vyskytujícího se XY. Dále u pituitárního hypotalamického hypogonadismu (zmenšená varlata v důsledku nedostatečné sekrece vyšších řídících hormonů z hypotalamu). Reifensteinův syndromu je syndrom kombinující gynekomastii, deformity genitálu, hypogonadismus, abnormální vyústění močové trubice -hypospadie).Sekundární poškození varlat jiným onemocněním jakou jsou tumory, záněty, traumatické postižení, stav po vasektomii – podvázání chámovodů. Funkční kapacita Leydigových buněk je snížena, estrogeny se však tvoří normálně extraglandulární aromatizací. Snižuje se poměr androgenů k estrogenům.
  • Genetické poruchy. Příčinou gynekomastie mohou být také vrozené genové defekty jako jsou poruchy funkce receptoru pro androgeny (vrozené či získané). S genovými poruchami nebo mutacemi genů pro enzymy je také spojována zvýšená extraglandulární aromatizace (tj. enzymy zprostředkovaná tvorba estrogenů z androgenů).  Dědičnost poruchy aromatizace androgenů je vzácná, autozomálně dominantní, gynekomastie se objevuje již v časné adrenarché. Mužský peudohermafroditismus u nevirilizujících enzymových blokád v nadledvině je provázen gynekomastií. Gonadální dysgeneze 45XO (mužský Turnerův syndrom) nebo například Klinefelterův syndrom (XXY) a další X polysomie s hypergonadotropním hypogonadismem (vysokou hladinou LH) bývají také často provázeny gynekomastií.

Diagnostika

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Anamnéza je velmi důležitým momentem celkového vyšetření. Ptáme se na kryptorchismus v dětství , na vývoj v pubertě, další prodělaná onemocnění zejména ledvin, jater, štítné žlázy, virová onemocnění jako zárděnky. Velice důležité je vyptat se dopodrobna na všechny léky a potravinové doplňky,  na stravovací návyky (nadbytek soji a produktů z ní), změny v životním nebo stravovacím režimu, hubnutí nebo naopak váhový přírůstek, abusus anabolik, psychotropních látek (marihuana), alkoholu, zaměstnání, styk s toxickými látkami a jiné.Objektivním vyšetřením orientačně hodnotíme podkožní tukovou vrstvu, celkový habitus (genetické abnormality), palpačně odhadneme velikost a citlivost tkáně prsu, případnou sekreci. Vyšetříme axilární uzliny a neměli bychom zapomínat také na vyšetření varlat.

Zobrazovací metody

Zejména ultrazvukové vyšetření velmi spolehlivě určí velikost a charakter tkáně prsní žlázy, poměr tukové složky, může odlišit aktivní fázi od chronického fibrozního stadia. Součástí ultrazvukového vyšetřovacího programu by mělo být i orientační vyšetření varlat k vyloučení strukturálních změn. Mammografii je možno doplnit k upřesnění nálezu, zejména při podezření na nádorové onemocnění. K vyloučení hypofyzární nebo nitrolební expanze indikujeme CT nebo MRI vyšetření.

Laboratorní vyšetření

Laboratorní vyšetření by mělo zahrnovat jak základní laboratorní screening funkce ledvin, jater a  glykemie, tak hormonální vyšetření zaměřené na stanovení androgenů a estrogenů, LH, FSH a SHBG. Při podezření na enzymové bloky doplníme stanovení l7-hydroxyprogesteronu (l7-OHP), dehydroepiandrosteronu (DHEA), dihydrotestosteronu (DHT). U hypergonadotropního hypogonadismu doplníme vyšetření genetické (karyotyp). Doporučujeme doplnit také některé nádorové markery jako hCG a AFP.

Diferenciální diagnostika

Nejčastější je lipomastie. Endokrinní příčina zmnožení tukového tělesa mammy se nedá jednoznačně prokázat. Předpokládá se, že proliferace tukové tkáně je přímo kontrolována lokálními tkáňovými růstovými faktory.

Porucha tvorby testosteronu spojené s vrozenou poruchou jako například kongenitální anorchie, nebo kryptorchismus, hypergonadotropní hypogonadismus, syndrom rezistence na androgeny, Reifenseinův syndrom (receptorové poruchy).

Snížení tvorby testosteronu  může být výsledkem poruchy celého řetězce steroidogeneze. Příčinou jsou tzv. enzymové bloky. Gynekomastie je nejčastěji spojována s blokem 3β-steroid- dehydrogenázy a 17β-hydroxysteroidehydrogenázy. Klinická manifestace je dána závažností poruchy enzymové aktivity. Při kompletním bloku je porušena virilizace mužského embrya. Inkompletní blok se může manifestovat při nastupující pubertě například právě gynekomastií. Záněty, traumatické nebo pooperační poškození varlat jsou nejčastější příčinou jejich atrofie. Testikulární atrofie se vyskytuje také u neurologických onemocnění páteře, míchy a jiných neuropatií. Renální selhání a zejména zavedení pravidelného dialyzačního programu vede také k vývoji gynekomastie. Velmi diskutovaným tématem je vliv takzvaných civilizačních faktorů na vznik gynekomastie. Je faktem, že incidence gynekomastie ve světě stoupá. Zásahem člověka je porušen přirozený sezonní výskyt estrogenů např. v potravinovém řetězci. Vliv na rozvoj gynekomastie hraje také stres.

Léčba

Ve stadiu aktivní gynekomastie je vhodná medikamentozní léčba, naopak ve stadiu fibrózní přestavby je volen chirurgický přístup.V aktivním stadiu provázeném bolestí prsu je vhodné aplikovat krátkodobě anabolikum s antigonadotropním účinkem, lze doporučit parenterální aplikaci derivátů s krátkodobým účinkem jako je nandrolon undekanoát, který  má asi měsíční působení. Danazol vede k dlouhodobému útlumu gonadotropní sekrece, proto není v této indikaci příliš využíván. Dnes se nejvíce používají v léčbě antiestrogeny (Tamoxifen) pro své dobré účinky: má přímý vliv na funkci estrogenního receptoru v mammě a vede ke zlepšení steroidogeneze cestou ovlivnění hypotalamo-hypofyzo-gonadální osy. Doporučované léčebné schéma Tamoxifenem je alternativní podání – pacienti užívají 1. měsíc, 2. měsíc vynechají a 3. měsíc opět užívají. Principem léčby je zlepšení endogenní steroidogeneze v gonádách, což v tomto intervalu dosáhneme, a lokální vliv antiestrogenní léčby je dostatečně dlouhý k blokádě estrogenního receptoru v mammě k dosažení redukce velikosti gynekomastie a ústupu mastodynie. Léčba nemá komplikace, estrogenní vlastnosti tamoxifenu se u mužů negativně neuplatňují.

U starších mužů se zavedenou léčbou hyperplazie prostaty je tamoxifen lékem první volby. Recidivy v pubertě nebývají časté, vždy pátráme po genetické odchylce nebo toxické příčině (marihuana).

Hyperprolaktinemie v etiopatogenezi gynekomastie nemívá podstatný význam. Pokud ji přeci jenom diagnostikujeme, musíme v první řadě vyloučit vliv léků a poruchu funkce štítné žlázy. Hyperprolaktinii léčíme dopaminergními agonisty, z nichž je mometálně dostupný pouze medocriptin a cabergolin.

Je-li příčinou gynekomastie jiná endokrinopatie, například hypogonadismus, volíme substituční léčbu androgeny, tak abychom snížili nežádoucí konverzi na estrogeny. U starších mužů s polymorbiditou je gynekomastie často poléková a recidivující. Není nutná okamžitá operace gynekomastie, volíme léčbu Tamoxifenem, kterou  zkrátíme na jeden měsíc a opakujeme při recidivě mastodynie po dobu nezbytně nutnou do ústupu klinických obtíží. Ostatní léky upravíme ve spolupráci s ošetřujícími lékaři ostatních oborů tak, abychom pokud možno předešli recidivě gynekomastie.

Chirurgický přístup volíme u inaktivní formy gynekomastie tam, kde působí pacientovi psychické obtíže. U obézních jedinců před plánovanou plastickou úpravou se doporučuje redukce hmotnosti pro dobrý kosmetický efekt. Doplňujícím výkonem je metoda liposukce, zvláště u obézních jedinců.

MUDr. Martina Rosická, Ph.D.