Volný thyroxin, free thyroxin, fT4, levothyroxin
O hormonech štítné žlázy bylo v předchozích článích řečeno již mnoho. Nyní se budeme věnovat tomu, proč je fT4 společně s TSH nejčastěji vyšetřovaným parametrem, kde v těle vzniká, jak se měří, a proč je pro nás důležitý.
Co je fT4, freeT4, volný tyroxin?
Jako FT4 označuje volný tyroxin – tedy tu část hormonu štítné žlázy, která v krvi není vázaná na žádné nosiče a je biologicky aktivní. Tato forma hormonu vstupuje do buněk a ovlivňuje jejich funkci. Druhá forma hormonu štítné žlázy, označovaná thyroxin T4, je vázána na transportní bílkoviny v krvi a tvoří jakousi zásobu, která není ihned k dispozici, nevstupuje do buněk a není biologicky aktivní, tedy funkční. Pokud je ale potřeba, tyroxin se z této vazby uvolní a stane se volným. Pokud ve svém výsledkovém listu vidíte parametr označený jako celkový thyroxin, pak se jedná o souhrn volného i toho vázaného. O celkovém tyroxinu se budeme bavit zase jindy, protože interpretace tohoto vyšetření má svá specifika i použití.
T4, na rozdíl od T3, vzniká výhradně ve štítné žláze a právě proto je nějčastěji využíván k posouzení její funkce. Tento proces je řízen hormonem TSH (tyreotropní hormon), který je produkován hypofýzou – malou žlázou na spodní straně mozku. Hypofýza pomocí TSH „dává pokyny“ štítné žláze, aby produkovala více či méně hormonů, podle aktuální potřeby těla.Tento mechanismu je označován jako mechanismus zpětné vazby.
Co je to mechanismus zpětné vazby?
Mechanismus zpětné vazby v hormonální regulaci funguje jako kontrolní systém, který udržuje rovnováhu hormonů v těle. Negativní zpětná vazba se uplatní při vysoké hladině určitého hormonu. Mozku je pak vyslán signál mozku, aby zastavil další tvorbu, podobně jako termostat vypne topení, když je dostatečně teplo. Naopak pozitivní zpětná vazba posiluje produkci hormonu, je-li ho v těle nedostatek, Tento systém je klíčový pro udržení rovnováhy v těle.
V případě, že vaše štítná žláza není funkční a vy že užíváte hormony štítné žlázy v tabletkách, pak hladina fT4 vypovídá o množství syntetického hormonu v krvi.
Proč vyšetřujeme parametr fT4 a proč je důležitý společně s TSH?
Stanovení hladiny fT4 se provádí pomocí krevního testu, obvykle společně s měřením TSH. Kombinace těchto dvou parametrů poskytuje nejpřesnější obraz o funkci štítné žlázy:
- TSH signalizuje, jak moc se hypofýza snaží „přimět“ štítnou žlázu k činnosti. Více o TSH zde.
- fT4 ukazuje, kolik biologicky aktivního hormonu štítná žláza skutečně produkuje, protože je synttetizován pouze tam a nikde jinde. V případě, že štítnou žlázu nemáte, ukazuje tato hodnota na množství syntetického levothyroxinu v krvi v závislosti na dávce léku.
Jaký je poločas fT4 a kde se odbourává?
Poločas fT4 v krvi je přibližně 6-7 dní, což znamená, že jeho hladina v těle se mění pomalu a je relativně stabilní. Po užití tabletky s levothyroxinem je maximální vzestup za 6 hodin. Tento dlouhý poločas umožňuje spolehlivě hodnotit funkci štítné žlázy bez výrazného vlivu krátkodobých změn. To je další důvod, proč pro diagnostiku poruch funkce štítné žlázy využíváme právě tento parametr.
Co je to poločas?
Poločas léků nebo třeba hormonu je takový časový údaj, který říká, jak dlouho trvá, než se polovina množství léku, který máte v těle, odbourá nebo přestane fungovat.
Jak z hodnot TSH a fT4 poznám, jaká je funkce štítné žlázy?
Abychom mohli správně posoudit funkci štítné žlázy, potřebujeme znát ideálně jak fT4, tak TSH. Z kombinace těchto dvou paremetrů poznáme velmi mnoho. Hodnocení by ale mělo patřit do rukou specialisty, protože necvičenému oku mohou uniknout jemné nuance, které mohou být důležité. Tím ale vůbec nechci říkat, že lékaři jiných specializací by se do hodnocení funkce štítné žlázy neměli pouštět. Naopak. Za endokrinology mohu říct, že jsme velmi vděční, pokud základní diagnostiku udělá praktický nebo jiný lékař. Ta totiž složitá není. Ve většině případů platí, že jsou-li obě hodnoty v mezích normy, je porucha funkce štítné žlázy málo pravděpodobná. Ale!, i toto má svá ALE, o kterých vám později také něco napíšu.
A jak se v tom tedy orientovat?
Níže najdete velice tabulku, jak se ve výsledcích základně orientovat. Je to velmi zjednodušený pohled a pokud chcete získat hlubší porozumění, čtěte dále.
| fT4 | TSH | Funkce |
| normální | normální | normální |
| normální | zvýšené | hraničně snížená |
| normální | snížené | hraničně zvýšená |
| nízké | normální | hypothyroxinemie |
| nízké | zvýšené | snížená funkce |
| nízké | nízké | centrální porucha |
| zvýšené | normální | po užití léku, počínající nadprodukce |
| zvýšené | snížené | zvýšená funkce |
Normální fT4, normální TSH
Pokud jsou ve vašem výsledkovém listu oba tyto parametry v mezích normy, jste vítězové. Ve většině případů to znamená, že vaše štítná žláza pracuje výborně (nebo máte dobře nastavené dávování levothyroxinu). Ale existují vyjímky. Pokud se vyskytují obtíže, které by mohly souviset se zvýšenou nebo sníženou funkcí štítné žlázy, pak normální parametry nemusí být považovány za normální. V takovém případě považuji za důležité všímat si toho, zda hodnoty nejsou hraniční.
Také v graviditě nebo před plánovaným těhotenstvím hodnotíme funkci štítné žlázy trochu přísněji a naším cílem je hodnota TSH pod 2,5mIU/L. Specifika změn fT4 v těhotenství zmíním ještě níže.
Kazuistika
Paní Nikola, 49 let, byla sledována dlouhodobě pro zvýšené hladiny protilátek, ale bez výrazných strukturálních změn štítné žlázy dle sonografie. Opakovaně měla normální hladiny hormonů štítné žlázy, neužívala žádné léky a byla zcela bez obtíží. Kolem 49 roku se začaly objevovat klimakterické obtíže, Nikola řešila také složitou situaci doma, zvyšující se nároky v zaměstnání a cítila se výrazně unavená, začaly jí padat vlasy, lehce přibrala na váze. Laboratorně se oproti předchozím stabilizovaným výsledkům lehce zvýšila hodnota TSH na 4,19mIU/L (takže stále v normě) a fT4 pokleslo na 12,1pmol/l. Výsledky jsou tedy stále v „černých“ číslech, ale nelze již stoprocentně vyloučit lehký pokles funkce štítné žlázy, zejména v kontextu ostatních změn (protilátky, sono). Samozřejmě by se dalo říct, že je jasné, proč je pacientka unavená. Má k tomu mnoho důvodů. Na druhou stranu je třeba mít na zřeteli, že hormony štítné žlázy pomáhají vyrovnat se s dlouhodobým stresem. A pokud je jich i hraničně méně, pak to může mít v zátěžových situacích zásadní význam. Proto byla Nikole nabídnuta malá dávka levothyroxinu, kterou přijala a obtíže se zmírnily.
Normální fT4, zvýšené TSH
Za této situace je produkce hormonů štítné žlázy ještě zachována, ale za cenu zvýšené tvorby TSH, kterou se snaží mozek zajistit zvýšení syntézy hormonů ve štítné žláze. Jedná se o mechanismus zpětné vazby vysvětlený výše. Hladina fT4 je ještě normální, protože zvýšením TSH je štítná žláza „donucena“ pracovat více a zatím to ještě zvládne. Tento nález můžete najít ve dvou situcích. Může se ale jednat o podobný případ, jako byl příběh Nikoly, kdy vnější či vnitřní stresové faktory jako infekce, náročná životní situace, hormonální změny apod. vedou přechodně ke zvýšeným nárokům na funkci štítné žlázy. Druhou možností je počínající porucha funkce štítné žlázy, kterou se ještě daří kompenzovat zvýšeným tlakem řídících center.
Normální fT4, snížené TSH
Tato situace se fyziologicky objevuje v prvním trimestru gravidity vlivem vysokých hodnot hGC (choriový gonadotropin) produkovaného placentou. O hCG víme, že má supresní vliv na produkci TSH, tedy potlačuje jeho tvorbu. Další typickou situací je vyšší dávka levothyroxinu. Ta se cíleně dává jako tzv. supresní dávka po operacích štítné žlázy pro karcinom, nebo u pacientů se strumou nebo velkými uzly. Cílem je zmenšit nebo zabránit jejich dalšímu růstu. Pokud se ani o jednu z těchot situací nejedná, pak je třeba uvažovat o počínající nebo odeznívající zvýšené funkci štítné žlázy. V takovém případě je vhodné laboratoř s odstupem 4-6 týdnů zopakovat, protože jak víme z kapitoly o TSH, jeho hladina se mění velmi zvolna. Tato odchylka není ve většině případů indikací k terapii.
Nízké fT4, normální TSH
Tomuto stavu se říká hypothyroxinemie, tedy nízké fT4 při normální hladině TSH. Nebývá zpravidla doprovázena žádnými obtížemi a jedná se o náhodný nález. S hypothyroxinemií se můžeme setkat při nedostatku jodu, je to také typický nález pro pacienty s celiakií.
Fyziologicky se s hypothyroxinemií setkáváme pravidelně ve II. a III. trimestru gravidity. Je to zcela normální nález, způsobený zvýšenou hladinou vazebných bílkovin pro T4. Ty se tvoří v játrech vlivem vysokých hladin těhotenských hormonů zejména estrogenů.
Nízké fT4, zvýšené TSH
Tento nález je zcela typickou známkou toho, že štítná žláza pracuje málo a je třeba tomu věnovat větší pozornost. Pokud jsou hodnoty jen lehce mimo normy a nejsou žádné obtíže, které lze spojit s nedostatečnou funkcí štítné žlázy, pak doporučuji vyšetření s odstupem 2-3 měsíců zopakovat. Pokud již obtíže jsou, postup je jednoznačný – je třeba nasadit hormony štítné žlázy.
Nízké fT4 a nízké TSH
Tuhle kombinaci odchylek potkáte spíše méně často. Může signalizovat centrální poruchu funkce štítné žlázy – tedy poruchu na úrovni řídícího centra v hypofýze nebo hypothalamu. Častěji tento nález doprovází léčenou hyperfunkci štítné žlázy, kdy vlivem léků potlačujících syntézu hormonů štítné žlázy již klesla produkce fT4, ale TSH se ještě „nestihlo“ upravit. Jak se dočtete ve článku o TSH, jeho reakce na změny v produkci hormonů je pozvolná a trvá 6-8 týdnů.
Zvýšené fT4, normální TSH
Tento nález patří také mezi ty méně běžné. Objevuje se například tehdy, pokud bylo stanovení provedeno po užití levothyroxinu. Můžeme ho také vidět na úplném počátku při hyperfunkci štítné žlázy nebo při akutním zánětu štítné žlázy. Tehdy štítná žláza začíná nadměrně uvolňovat hormony štítné žlázy, ale centrální systém na to ještě nestačil zareagovat snížením TSH.
Zvýšené fT4, snížené TSH
Toto je zcela typický nález pro zvýšenou funkci štítné žlázy.
Co z toho tedy vyplývá?
Jak již bylo zmíněno výše, pro správné hodnocení výsledků funkce štítné žlázy je třeba určité zkušenosti. Co ale považuji za naprosto klíčové, je zvážení všech okolností, obtíží, dalších nálezů, léků, vědět, s čím se pacient léčí…prostě znát celkový kontext. Velice důležité je sledovat i vývoj hodnot, ptát se na to, co se dělo před několika týdny, co se změnilo.
Kazuistika
Uvedu zde jeden takový nedávný přiklad z praxe. Do ambulance volala vyděšená pacientka, že jí lékař posílá na statim endokrinologické vyšetření – tedy velmi akutní. V takovém případě se vždy snažíme zjistit co nejvíce informací. Pacientka uvedla, že má v laboratoři nízkou hodnotu TSH a lékař má podezření na zvýšenou funkci štítné žlázy, a že jí řekla, je to velmi nebezpečené. Hodnota TSH byla 0.01mIU/l, tedy opravdu snížená, hladina fT4 byla ale 17.6 pmol/l – tedy zcela normální. Zeptala jsem se pacientky, co užívá za léky. To nás zajímá zejména proto, pokud by byl někomu nasazen lék amiodaron na srdeční arytmie, může se opravdu zvýšená funkce rozvinout. Jenže pacientka měla překvapivě něco jiného. Měla od někoho nasazený Euthyrox. Euthyrox je hormon štítné žlázy a pokud je jeho dávka vyšší, pak dojde k poklesu TSH. A to byl případ právě této pacientky. Při dalším doptávání jsem zjistila, že je již roky sledována pro velký uzel štítné žlázy a Euthyrox má jako supresní terapii s cílem potlačit růst ložisek. Takže nízké TSH zde bylo terapeutickým záměrem a bylo chybou odesílajícího lékaře, že si tyto infomace nezjistil.
Nejčastější otázky a odpovědi
Ve zprávě mám uvedenu diagnozu hypothyroxinemie? Co to znamená a je třeba tento stav léčit?
Hypothyroxinemie je odborný název pro sníženou hladinu fT4 beze změny koncentrací TSH. Většinou není doprovázena žádnými příznaky. Příčinou může být nedostatečný příjem jodu, ale nemusí to tak být vždy. Někteří pacienti mají hladinu fT4 sníženou celoživotně a v běžném životě je to nijak neomezuje. Fyziologicky se pak s hypothyroxinemií setkáváme pravidelně ve II. a III. trimestru gravidity, jak bylo uvedeno a vysvětleno výše.
Podle aktuálních studií je nejvhodnější terapií podávání jodu. Podávání hormonů štítné žlázy nemělo žádný pozitivní přínos a není doporučováno.
Jsem gravidní a mám sníženou hladinu fT4. Co to znamená?
Jak již bylo řečeno, ve II a III. trimestru je to normální. Pokud byla nižší hladina fT4 zachycena již na začátku gravidity, je třeba zohlednit další aspekty:
- Jaká je hladina TSH? Je nižší než 2,5mIU/l nebo vyšší?
- Jsou negativní protilátky antiTG i antiTPO?
- Je normální sonografický nález na štítné žláze co do velikosti i struktury?
Pokud je tedy hladina TSH pod 2,5mIU, jsou negativní protilátky a strukturálně je štítná žláza normální, pak zůstáváme většinou jenom u jodu (150-200ug denně). Pokud tyto podmínky splněny nejsou, pak je třeba zvážit substituci hormony štítné žlázy.
Jsem gravidní a při screeningu ve 12. týdnu byla zachycena snížená hladina fT4 při normálním TSH. Dočetla jsme se, že štítná žláze je nezbytná pro normální vývoj miminka. Hrozí něco mému dítěti?
Studie, zabývající se vlivem nízké hladiny fT4 na vývoj plodu v I. trimestru jsou nejednoznačné s rozporuplnými výsledky. Některé studie uvádí zpomalení vývoje, jiné to vyvracejí. Dle mého názoru platí, co bylo řečeno v odpovědi výše. Pokud existuje jakákoliv pochybnost o správné funkci štítné žlázy v graviditě, pak je zcela na místě nasadit hormony štítné žlázy. Více a podrobněji se tomutu tématu věnuji v kapitole o štítné žláze v těhotenství.
Zapomněla jsem, že před odběry nemám užívat Letrox a vzala jsem si ho? Je to problém?
Ne, není to problém. Jenom na to upozorněte svého lékaře (ale upřímně si myslím, že si toho nevšimne :-). Poločas levothyroxinu je 6-7 dní, tedy výkyvy jeho hladin jsou pozvolné a dlouhodobé. Po užití levothyroxinu dosahuje hladina svého maxima za 6 hodin. Laboratorní výkyvy bývají v rozmetí 2pmol/l.
Proč mi lékařka kontroluje jenom hodnoty fT4 a nikoliv hodnoty fT3?
Je to z důvodu uvedených výše. Poločas fT4 v krvi je dlouhý, přibližně 6-7 dní, což znamená, že jeho hladina v těle se mění pomalu a je relativně stabilní. Tento dlouhý poločas umožňuje spolehlivě hodnotit funkci štítné žlázy bez výrazného vlivu krátkodobých změn. Navíc fT4 je produkován pouze štítnou žlázu a nejlépe odráží její funční stav.
Ft3 má kratší biologický poločas ve srovnání s tyroxinem (T4), přibližně 18 až 24 hodin, takže jeho hladiny se mění rychleji v reakci na změny štítné žlázy, metabolismus, léky apod. Většina fT3 je navíc vytvářena přeměnou T4 na T3 prostřednictvím dejodáz v periferních tkáních. Není tvořena přímo štítnou žlázou (jen asi 10% produkuje štítná žláza, zbytek vzniká jinde). Proto je hladina fT3 více dynamicky ovlivňována mnoha dalšími faktory a méně odráží přímo funkci štítné žlázy.
Parametr fT3 se doporučuje stanovovat v případě hyperfunkce štítné žlázy (může se jednat například o vzácnou T3 toxikozu). Dále jej doporučuji vyšetřit v případě únavových stavů nebo dlouhodobě klinicky nevyhovující substituci hormony štítné žlázy, zejména pokud si pacient stěžuje na únavu a psychickou nepohodu. Třetím důvodem je substituce kombinovaným preparáty fT4 a fT3 (např. přípravek Novothyral nebo Cynomel), či při užívá bioidentických preparátu tzv. natural desiccated thyroid (NDT) obsahující zvířecí varianty štítných žlaz.
Mám strašně vysoké fT4? Co to znamená?
Pokud máte hodně vysoké fT4, je to zcela jistě příznakem zvýšené funkce štítné žlázy nebo nadměrné dávky hormonů štítné žlázy.
Pokud máte další otázky k tématu, neváhejte se zeptat. Jistě to bude zajímavé i pro ostatní čtenáře.
MUDr. Martina Rosická, Ph.D.