Tento článek je reakcí na časté otázky a zejména obavy z užívání syntetického levothyroxinu. Cílem je seznámit vás s rozdíly, respektive spíše s NErozdíly, a zbavit vás případných obav z jeho dlouhodobého užívání.

Jaká je chemická struktura?

Syntetický levothyroxin a ten přirozený, produkovaný štítnou žlázou, jsou chemicky naprosto identické molekuly včetně takzvané izomerie. Oba mají stejnou chemickou strukturu, která vypadá takto – C15H11I4NO4. Tahle složitá struktura je molekula tyrosinu s připojenými čtyřmi atomy jódu. Levothyroxin, který se nachází v lidském těle, je levotočivý izomer (enantiomer)  L-T4. Pravotočivý izomer D-T4 se v lidském těle vůbec nevyskytuje, protože lidská biologie je přizpůsobena pouze na práci s levotočivým izomerem L-T4.

Co je to izomerie?

Izomerie je vlastně takový chemický trik, kdy dvě látky mají stejné složení, ale vypadají jinak. V případě levothyroxinu mluvíme o levostranné a pravostranné izomerii, tedy tzv. optické izomerii. Tu si můžete představit jako svoje dlaně. Když je dáte vedle sebe, vypadají stejně, ale jsou zrcadlově obrácené a každá umí něco jiného. To, jak jsou atomy uspořádané, může zásadně změnit vlastnosti látky, a proto je to velmi důležité.

Díky identické struktuře má syntetický levothyroxin stejnou biologickou účinnost jako ten přirozený, ovšem za podmínky, pokud je správně absorbován a metabolizován. Vstřebávání levothyroxinu probíhá v tenkém střevě a jeho biologická dostupnost závisí na stavu trávicícího systému  (např. na pH v žaludku, přítomnosti potravy nebo léků, akutních nebo chronických zažívacích obtíží…). Přirozený T4 je naproti tomu produkován štítnou žlázou nepřetržitě v reakcích na aktuální tělesné potřeby a jeho hladiny nejsou ovlivněny absorpčními faktory.

Dávkování, forma podání a typ léčivého přípravku

Dalším faktorem je dávkování, forma podání a typ léčivého přípravku. Při standardní substituční terapii se levothyroxin podává ve stabilní dávce jednou denně, což může způsobit kolísání jeho hladin. To může být zvýrazněno například nepravidelnou dobou užívání nebo interakcí s potravou či současně podávanými léčivy či doplňky stravy.

Přirozený T4 je regulován přirozenými zpětnovazebnými mechanismy hypotalamu a hypofýzy a jeho hladiny jsou tedy zákonitě stabilnější.

Jaký je poločas?

Poločas T4 produkovaného štítnou žlázou i toho syntetické je stejný, obvykle 5–7 dní. Tento poločas je ovlivněn tím, že většina T4 je vázána na transportní proteiny, což zpomaluje jeho metabolismus a eliminaci.

Co je to poločas?

Poločas léků nebo třeba hormonu je takový časový údaj, který říká, jak dlouho trvá, než se polovina množství léku, který máte v těle, odbourává nebo přestane fungovat.

Poločas levothyroxinu (toho přirozeného i syntetického) se však může prodloužit i na 9–10 dní u pacientů se sníženou funkcí štítné žlázy, protože metabolismus hormonů štítné žlázy je zpomalen. Naopak při hypertyreóze, tj. zvýšené funkci, je poločas levothyroxinu zkrácen na 3–4 dny kvůli zrychlenému metabolismu.

Stabilizační látky

Zásadím rozdílem mezi přirozeným a syntetickým levothyroxinem je nezbytnost použití pomocných stabilizačních látek v léčivých přípravcích. Nejčastěji se jedná o laktózu, škroby, želatinu nebo barviva, které mohou u některých pacientů způsobit alergické reakce nebo problémy s tolerancí. Laktóza už byla ve většina přípravků naštěstí nahrazena jinými pomocnými látkami, takže většina preparátů s levothyroxinem je vhodná i pro pacienty s intolerancí laktozy, ale jak je to s ostatními pomocnými látkami?

Jaký je obsah pomocných látek v nejčastěji používaných preparátech?

Euthyrox:

  • Účinná látka: Levothyroxin sodný
  • Pomocné látky: Kukuřičný škrob, sodná sůl kroskarmelosy, želatina, manitol, magnesium-stearát, kyselina citronová

Letrox:

  • Účinná látka: Levothyroxin sodný
  • Pomocné látky:  Mikrokrystalická celulosa, dihydrát hydrogenfosforečnanu vápenatého, dextrin, sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A), částečně vyšší nasycené acylglyceroly.

Levothyroxin Aristo

  • Účinná látka: Levothyroxin sodný
  • Pomocné látky: mikrokrystalická celulosa, kukuřičný škrob, těžký oxid hořečnatý, sodná sůl karboxymethylškrobu (typ A), magnesium-stearát rostlinného původu

Althyxin

  • Účinná látka: Levothyroxin sodný
  • Pomocné látky: monohydrát laktózy, kukuřičný škrob, želatina, sodná sůl kroskarmelózy, magnesium-stearát

Syntroxine:

  • Účinná látka: Levothyroxin sodný
  • Pomocné látky: Glycerol, želatina, čištěná voda, červený oxid železitý (E172) (pouze u některých sil), oxid titaničitý (E171)

Jakou funkci mají pomocné látky v tabletách?

Kroskarameloza je látka používaná ve farmaceutickém průmyslu jako pomocná látka. Její hlavní funkcí je zajistit, aby se tablety po požití rychle a rovnoměrně rozpadly v žaludku, což pomáhá léku se rychle vstřebat do těla. Chemicky se jedná se o zesíťovaný derivát karboxymethylcelulózy sodné. To znamená, že je vyrobená z celulózy (hlavní složky rostlinných buněk), která byla chemicky upravena. Její základní vlastností, proč je v tabletách používána je ta, že umí velmi rychle nasát vodu, čímž způsobí rozpad tablety. Pro organismus je považována za neškodnou a bezpečnou. Tělo ji nevstřebává.

Mikrokrystalická celulóza je plnivo a pojivo. Dodává tabletám objem a pevnost. Pomáhá držet aktivní látky pohromadě a usnadňuje jejich stlačení do tabletové formy. Je nerozpustná ve vodě, což zajišťuje strukturální stabilitu tablety.

Monohydrát cystein-hydrochloridu (částečně přítomný jako cystin) je antioxidant nebo stabilizátor. Chrání aktivní látku před degradací působením kyslíku nebo vlhkosti. Cystein a cystin také mohou hrát roli v bioaktivitě některých léčivých látek.

Předbobtnalý škrob pomáhá tabletám rozpadnout se v žaludku. Tato forma škrobu absorbuje vodu, nabobtná a způsobí rozpad tablety na menší části, což usnadňuje uvolňování a vstřebávání účinné látky.

Kukuřičný škrob je plnivo, pojivo a rozpadač. Přidává tabletě objem, drží složky pohromadě, a zároveň usnadňuje její rozpad tím, že absorbuje vodu a způsobuje bobtnání.

Lehký oxid hořečnatý je protispékavá látka (anti-caking agent) a stabilizátor.  Zabraňuje slepování práškových složek při výrobě tablet. V některých případech může také chránit účinnou látku před vlhkostí a kyselým prostředím žaludku. V určitých dávkách může být zdrojem hořčíku pro tělo.

Mastek je protispékavá látka a kluzný prostředek.Usnadňuje výrobu tablet tím, že snižuje tření mezi částicemi při stlačování a zabraňuje tomu, aby se tablety lepily k lisovacím strojům. Zlepšuje hladkost povrchu tablety, což usnadňuje její polykání.

Želatina se používá k vytvoření tobolek nebo jako pojivo v tabletách, které drží složky pohromadě. Usnadňuje polykání a umožňuje řízené uvolňování léků.

Manitol dodává tabletám objem, zejména u léků s nízkou dávkou účinné látky. Používá se také jako sladidlo ve žvýkacích tabletách, usnadňuje rozpad tablety tím, že se dobře rozpouští ve vodě.

Magnesium-stearát je kluzná látka (lubrikant). Zabraňuje přilnavosti tablet ke strojům během výroby. Snižuje tření mezi částicemi, což zajišťuje rovnoměrné lisování tablet a pomáhá vytvořit tablety s hladkým povrchem, což usnadňuje jejich polykání.

Kyselina citronová pomáhá stabilizovat léčiva tím, že zabraňuje degradaci účinných látek působením kyslíku nebo vlhkosti. Reguluje kyselost (pH), což může zlepšit rozpustnost některých léčiv. Používá se ke zlepšení chuti šumivých tablet nebo perorálních roztoků, dodává jim mírně kyselou chuť. Funguje jako přírodní antioxidant.

Červený oxid železitý (E172) je v tabletách používán jako barvivo. Dodává jim červenou nebo růžovou barvu, což umožňuje snadnou identifikaci různých síl přípravku.

Oxid titaničitý (E171) dodává tabletám čistě bílou barvu nebo zvyšuje neprůhlednost povrchu. Zlepšuje vzhled tablet a pomáhá zakrýt případné nerovnosti nebo barevné variace způsobené jinými složkami. Jako jediný z výše uvedených je diskutován ohledně bezpečenosti. Dlouho byl považován za bezpečný, ale v roce 2021 Evropský úřad pro bezpečnost potravin (EFSA) označil E171 za ne zcela bezpečný pro použití v potravinách kvůli obavám z potenciální genotoxicity (poškození DNA). Pro farmaceutické produkty není zatím použití zakázáno, protože se používá v nízkých koncentracích, které by neměly představovat významné riziko.

Z uvedených informací vyplývá, že Syntroxine obsahuje sice nejméně pomocných látek ve srovnání s ostatními formami levothyroxinu jako je Euthyrox či Letrox, což může být výhodné pro pacienty s alergiemi nebo intolerancí na některé složky, ale zase na druhou stranu jako jediný obsahuje malé množství potenciálně rizikové složky.

Výhodou Syntroxinu ale může být pravě jeho odlišná léková forma v kapslích.

Závěr

Z výše uvedeného vyplývá (alespoň v to pevně doufám), že není třeba mít obavy z užívání syntetického levothyroxinu. Určité malé rozdíly zde jsou, ale nikoliv v chemické struktuře, ale ve způsobu, jakým je potřeba hormon dopravit do krevního oběhu. U přirozeného hormonu se to děje kontinuálně a přímo v reakci na potřeby organismu, což je samozřejmě ten nejlepší způsob. U syntetického hormonu je třeba zajistit stabilitu a dobrou biologickou dostupnost, což se neobejde bez dalších pomocných látek. Podstatné je také správné a poučené užívání. To by mělo být ideálně ve stále stejnou denní dobu, 30 minut před prvním jídlem, zapíjet pouze čistou vodou, tabletu nijak nedrtit, nečtvrtit mimo půlící rýhy. To pak totiž vede k nepřesnostem v dávkováním a přispívá ke kolísáním hladin hormonu v krvi. Je třeba si také dávat pozor na další léky a doplňky stravy včetně bylin, které s levothyroxinem užíváte, protože řada z nich zásadním způsobem mění vstřebávání  nebo metabolismus hormonu. Ale o tom zase někdy jindy.

MUDr. Martina Rosická, Ph.D.