(Sub)akutní thyroiditis

V tomto textu si povíme o vzácnějším onemocnění štítné žlázy, které patří mezi ty závažnější a jako jedno z mála opravdu bolí. Řeč bude o (sub)akutní thyroiditis tedy akutním zánětlivém postižení štítné žlázy. Pod tímto obrazem se ve skutečnosti skrývají dvě onemocnění různých příčin, ale s podobným průběhem, takže je někdy obtížné je od sebe jednoznačně odlišit. Proto se jimi budeme zabývat společně:

  • Pravá subakutní granulomatózní tyreoiditida de Quervain
  • Akutní infekční/suppurativní tyreoiditida

Jaké jsou příčiny?

V případě subakutní thyroiditis de Quervain je hlavním spouštěčem virová infekce jako je rýma, chřipka nebo třeba covid. Infekt neprobíhá přímo ve štítné žláze, ale většinou v horních cestách dýchacích a typicky několik týdnů (zpravidla 2-5) před rozvojem zánětu štítné žlázy. Postižení štítné žlázy není tedy důsledkem “útoku virů”, ale patologickou imunitní reakci, kdy tělo v rámci boje s infekcí omylem poškodí i vlastní buňky – thyreocyty. To vede k poměrně bouřlivé zánětlivé reakci, která se projeví otokem, zvětšením štítné žlázy, její značnou bolestivostí a především rozpadem poškozených thyreocytů, ze kterých se uvolňují hormony štítné žlázy.

Nejednou se ale stane, že si pacient není žádného infektu v předchorobí vědom, takže je možné, že vyvolávajících faktorů bude víc.

Trošku zákeřné mohou být situace, kdy je pacient dlouhodobě sledován s autoimunitním onemocněním štítné žlázy typu hashimotovy thyroiditis, a v tomto terénu dojde k rozvoji subakutní thyroditis. V takovém případě se totiž častěji stává, že je onemocnění přehlédnuto nebo bagatelizováno.

Kazuistika slečna Monika

Volala mi maminka slečny Moniky, která byla v péči jiného endokrinologa, že neví, co má dělat a chtěla by se poradit. Monika měla již několik dní bolesti v krku, bušení srdce, hodně se potila a celkově jí nebylo dobře, a stav se nelepšil. Její endokrinolog jim řekl, že od štítné žlázy to ale rozhodně být nemůže, protože je už několik let sledovaná pro stabilizovanou autoimunitní thyroiditis a užívá levothyroxin. JENŽE. Slečna měla nízké hladiny TSH a zvýšené fT4 (34nmol/l) a CRP. To mi v souvislosti s příznaky a bolestí v krku přišlo podezřelé a tak jsem jí pozvala na kontrolu. Byl to jeden z těch zákeřných případů subkutní thyroiditis u pacientky s dlouhodobě stabilizovanou chronickou lymfocytární thyroiditis s naprosto typickým průběhem. Bohužel trošku tunelové vidění kolegy nevedlo ke správné diagnoze a donutilo maminku hledat pomoc jinde.

 

V případě infekční thyroditis je situce trošku jiná. Při tomto onemocnění je štítná žláza skutečně napadena nějakou bakterií, která sem přicestuje buď z okolí (ORL oblast) nebo krví z jiného vzdálenějšího infekčního ložiska. Nejčastěji se jedná o streptokoky a stafylokoy z ORL oblasti, ale vzácně, zejména u jedinců s oslabenou imunitou, to mohou být třeba i mykoplazmata (TBC) nebo kvasinky.

 

Kazuistika paní Miroslava

Paní Miroslava přišla poprvé k nám do ordinace v září s typickými projevy subakutní thyroditis. Bolesti v krku s propagací do ucha, teploty, pocení, zejména noční, bušení srdce, nekvalitní spánek, hubnutí. Štítná žláza byla na pohmat výrazně citlivá, zvětšená, laboratorně bylo neměřitelně nízké TSH a fT4 vysoké 42nmol/l, hodně vysoké bylo i CRP – 78, a zvýšené byly i leukocyty s převahou neutrofilů. Obtíže jsme uzavřeli jako subakutní thyroditis, a protože byly vysoké zánětlivé parametry, byla nasazena antibiotika. Stav se pozvolna upravil do normy, ale po půl roce byla paní Miroslava se stejnými obtíže zpět. To je vždy podezřelé, protože to se obykle u tohoto typu onemocnění nestává. Doporučila jsem tedy další vyšetření (ORL, zubní, urogynekologické) k vyloučení infekčního ložiska, které by mohlo být potenciálním zdrojem opakovaného zánětu. Tím ložiskem se nakonec ukázal být zánět zubu. Po jeho odstranění se zánět štítné žlázy již neopakoval.

 

Jaké jsou typické projevy?

Akutní thyroiditis opravdu hodně bolí. Maximum bolesti je lokalizováno do dolní třetiny krku, bolest se zhoršuje polykáním, mluvením, propaguje se často do ucha nebo směrem k úhlu dolní čelisti. Onemocnění doprovází celkové příznaky spojené se zánětem – teplota, zimnice, noční pocení, únava, bolesti svalů a kloubů. Typické jsou příznaky zvýšené funkce štítné žlázy – neklid, třes, bušení srdce, pocení, nespavost, hubnutí.

Co najdeme v laboratoři?

  • nízké TSH a vysoké fT4 a fT3
  • normální protilátky antiTg, antiTPO, antiTSH (ale pozor – tohle neplatí, pokud měl pacient autoimunitní zánět štítné žlázy před tímto onemocněním, a proto to někdy může být zavádějí)
  • zvýšené nebo vysoké CRP, FW (sedimentace)
  • zvýšené nebo vysoké leukocyty s převažujícími neutrofily

Co obvykle vidí lékař na sonu?

Sonografické vyšetření většinou diagnózu jednoznačně potvrdí. Štítná žláza bývá mírně, někdy i výrazně, zvětšená a typicky “flekatá”. U subakutní thyroiditis de Quervain je nález více difuzní, zpravidla oboustranný, zatímco u akutní thyroditis bývá ložiskový, častěji jednostranný. To může, kromě laboratorních parametrů, přispět k rozhodnutí o terapii.

Jaká je terapie?

Jak se takové onemocnění bude léčit záleží na několika faktorech. Pokud se jedná o lehčí formu bez výrazného zvýšení zánětlivých parametrů a jen s malou nebo žádnou hyperfunkcí štítné žlázy, pak většinou stačí nesteroidní antirevmatika a čas. Nejčastěji volíme ibuprofen pro jeho protizánětlivý účinek v dávce 4x denně do ústupu obtíží. Pokud onemocnění trvá déle, jsou výraznější bolesti, mírně zvýšené zánětlivé parametry, zvýšené hladiny hormonů a odpovídající ultrazvukový nález, pak jsou první volbou kortikoidy v postupně se snižující dávce. Ty vedou k úlevě a vyléčení zpravidla velice rychle. Hyperfunkce štítné žlázy se většinou neřeší, protože příčinou jsou uvolněné hormony z rozpadajících se buněk a thyreostatikem (lékem blokující tvoru hormonů štítné žlázy) bychom zasáhli zdravé buňky. A to úplně nechceme. Hyperfunkce odezní sama v okamžiku, kdy zabráníme dalšími rozpadu thyreocytů.

Antibiotika (širokospektrá) volíme v případech s výraznými zánětlivými projevy, vysokou teplotou, vysokým CRP (většinou nad 30 a více) a leukocyty a typickým sonografickým nálezem.

Po prodělání subakutní i akutní thyroditis dochází často přechodně k poruše funkce štítné žlázy ve smyslu snížené funkce. Považuji zde za velice důležité zmínit, že tato porucha je skoro vždy jen přechodná, a že štítná žláza, pokud je zdravá, má stejně jako jiné orgány značnou schopnost regenerace. Je jen potřeba jí dát chvilku času. TSH přechodně stoupá prakticky vždy, ale pokud pacient nemá žádné obtíže, pak doporučuji několik týdnů vyčkat, za pravidelných kontrol TSH, bez nasazování levothyroxinu. Většina nemocných se úplně uzdraví a endokrinologa nadále nepotřebuje. A to je u tohoto typu onemocnění štítné žlázy skvělé, protože je to jedno z mála onemocnění, kde to tak je.

MUDr. Martina Rosická, Ph.D.

Další podrobné články najdete zde.